Данная статья будет интересна и пациентам, и врачам, в ней мы описали ошибки и осложнения связанные с композитными винирами.
Неверное соблюдение техники использования композитов приводит ошибокам с последующим развитием осложнений. Осложнения по срокам могут быть как ближайшие, так и отдаленные. Одна часть осложнений связана с нарушением физиологических процессов в зубах и характеризуются повышенной чувствительностью зубов (гиперестезией), другая часть осложнений связана с патологическими процессами в пульпе. Другие осложнения проявляются нарушением косметических свойств виниров, а именно изменением блеска и цвета, образованием вокруг него матовой или цветной каймы, нарушением анатомической формы вследствие скола. Третьи зависят от снижения адгезии композита к зубу, в результате развивается вторичный кариес.
Уже в процессе работы может отмечаться некоторое несоответствие оттенка винира цвету зуба. Оно может быть лишь кажущимся, что связано с иллюзиями зрения (контраст восприятия, метамеризм, пересушивание тканей зуба). Если выбор оттенков производился тщательно, можно продолжать работу. При явных сомнениях в правильности выбора оттенков необходимо прервать работу и произвести выбор цвета в соответствии с требованиями. В ряде случаев темные тона могут перекрываться более светлыми и наоборот.
Довольно частой ошибкой, не связанной с выбором цветов, но приводящей к несоответствию оттенков реставрации виду нормальной эмали, является искусственное увеличение размеров реставрации в процессе ее изготовления. Такой утолщенный винир требует затем сошлифовывания значительного слоя композита на вестибулярной поверхности или вдоль режущего края. В результате удаляются самые верхние светлые и прозрачные слои, придававшие естественный вид и блеск.
Особенно заметны последствия такой ошибки, если реставрированный режущий край переднего зуба окажется значительно длиннее рядом стоящих резцов. Укорочение его приведет к удалению на режущем крае прозрачного эмалевого тона. Во избежание такой ошибки необходимо в процессе работы не только воссоздавать анатомические формы зубов, но и выдерживать точные их размеры, а также соответствие толщины дентинных и эмалевых слоев нормальному расположению дентина и эмали.
Осложнения, проявившиеся в ближайшие дни после реставрации, связаны в основном с несоблюдением требований таких этапов работы, как удаление зубного налета и полирование поверхности. В результате происходит окрашивание наружных слоев винира или каймы зуба вокруг него пигментами пищевых продуктов, лекарственных или косметических средств, например губной помадой. Тщательное полирование поверхности устраняет этот дефект.
Вскоре после пломбирования у пациента могут появиться ощущение оскомины, чувствительность на химические или термические раздражители, которые легко снимаются 1—3-кратным покрытием зуба фтористым препаратом. Причины гиперестезии — нарушение правил наложения базового слоя из стеклоиономер- ного цемента (пересушивание поверхности прокладки), кислотное травление эмали без последующей обработки зуба фторлаком или образование микрощелей в результате усадки композита.
Нарушение краевого прилегания в результате усадки или низкой адгезии материала может вызвать как пигментацию винира, так и гиперестезию твердых тканей вплоть до пульпитных болей. Высокая усадка материала бывает связана с наложением его толстыми слоями. Адгезия нарушается при несоблюдении техники работы с композитами на любом этапе.
Существуют способы, позволяющие уменьшить полимеризационную усадку.
послойное наложение материала с толщиной каждого слоя не более 2 мм;
первоначальная фото полимеризация каждого слоя материала, проводимая со стороны твердых тканей зуба, а повторная — со стороны материала;
использование техники «направленной усадки» по Бертолотти — комбинация фото- и химических композитов;
применение в качестве прокладок стеклоиономерных материалов;
сочетание текучих и обычных КМ;
методика «мягкого старта» — постепенное увеличение интенсивности света галогеновой лампы.
Предварительное внутризубное отбеливание 30%-ной перекисью водорода после эндодонтического лечения зуба может приводить к повышению краевой проницаемости на границе зуб— винир, причем микропросачивание прямо зависит от длительности воздействия применяемых средств.
Для устранения возникающих проблем, связанных со снижением силы сцепления эмали и пломбы после отбеливания, предлагается отсроченное пломбирование (через 2 недели после окончания лечения), поскольку качество адгезии возвращается к норме спустя 12—14 дней после завершения отбеливания. Другие авторы предусматривают удаление поверхностного слоя эмали после отбеливания, что обеспечивает нормальный уровень сцепления тканей с адгезивом и композитом.
Наконец, предлагается использование современных адгезив- бондов, содержащих ацетон, поскольку растворители (этанол, ацетон) снижают отрицательное действие отбеливающих систем на способность эмали и дентина к сцеплению с композиционными пломбами.
В сроки 1—2 месяца после лечения наиболее часто регистрируется скол винирного покрытия в результате повышенной нагрузки на зуб (при глубоком прикусе, отсутствии жевательных зубов, малой высоте коронки и т. д.), что исходно является противопоказанием к адгезивному пломбированию.
Отслоение винира и отколы у шейки зуба можно объяснить повышенной влажностью этой области. Избежать данного осложнения позволяет использование коффердама, специальных матриц, ретракционных нитей.
В ряде случаев скол винира связан с его малой толщиной на данном участке. Оптимальное препарирование, использование при пломбировании дентинного и эмалевого бондов, а также соблюдение техники нанесения и конденсирования композита позволяют избежать этой проблемы.
Отслоение композита в виде чешуек бывает при наложении материала очень тонкими слоями, в результате чего снижается прочность адгезии между слоями самого полимера.
В более отдаленные сроки (1—3 года) иногда наблюдается изменение цвета или образование пигментированной каймы эмали вокруг конструкции. Причиной служит неудовлетворительная гигиена полости рта. Особенно интенсивная окраска отмечается у курильщиков. В таких случаях требуется полная реконструкция винира, иногда с глубокой сошлифовкой пигментированных участков зуба перед его постановкой.
Характерно, что указанные ошибки и осложнения в равной степени касаются и пломб, и винирных покрытий.
На фоне важного преимущества композитных виниров — изготовление их в одно посещение, т. е. одномоментное улучшение эстетичности фронтальных зубов, — существенным их недостатком является снижение со временем блеска и изменение цвета. Некоторые авторы указывают на низкую устойчивость таких покрытий к истиранию зубными пастами. Композитный материал становится шероховатым под влиянием ротовой среды. В результате появляются участки истирания, поверхностные пятна, химическое размягчение под влиянием алкоголя. Повышается риск образования зубной бляшки. Кроме того, глубокую интенсивную пигментацию зубов трудно замаскировать композиционными материалами, поскольку они прозрачны. Такие виниры могут просвечиваться, особенно в пришеечной области.