Ваш стоматолог

Отбеливание зубов. Влияние на эмаль.

Относительно короткий период (15 лет) использования методов отбеливания зубов в том виде, который вызывает интерес исследователей, сравнительно небольшой объем научных испытаний современных отбеливающих систем и многообразие их композиций не дают возможности сделать однозначные заключения в отношении их воздействия на ткани зуба и стоматологические материалы.

Влияние на химический состав.

Некоторые научные исследования не обнаружили изменений химического состава поверхностных слоев эмали после апплицирования 35%-ной перекиси водорода. Другие авторы указывают на существенное снижение Са/Р коэффициента в эмали под влиянием пероксида. Последующие наблюдения установили снижение Са/Р соотношения в дентине при воздействии как 30%-ной перекиси водорода, так и 10%-ной перекиси карбамида. Следующая серия исследований показала, что отбеленная 10%-ной перекисью карбамида эмаль теряет кальций быстрее, чем не подвергавшаяся осветлению. Сколь велики количества утраченного кальция, можно судить по тому факту, что они эквивалентны убыли кальция в эмали в результате воздействия напитков «кола» в течение 2,5 минуты.

 Отбеливание зубов. Влияние на поверхностные структуры.

 Большинство исследований в сканирующем электронном микроскопе (СЭМ) поверхности зубов после отбеливания перекисью карбамида показало отсутствие или незначительные изменения морфологии эмали. Основные повреждения проявляются в виде неглубоких вдавлений, повышения пористости и легких эрозий. Тем не менее, есть свидетельства разрушающего действия на эмаль высоких концентраций перекиси карбамида. Так, тестирование препарата в концентрации 16 и 35% показало потерю эмалью беспризменного слоя, обнажение и деминерализацию эмалевых призм, образова¬ние заметных углублений. Длительная экспозиция воздействующих средств может привести к чрезмерному отбеливанию: зубы становятся тусклыми, меловидными, «пористыми». Изучение рельефа поверхности эмали методом профилометрии свидетельствует, что микрошероховатость наружного слоя зуба существенно не изменяется под влиянием отбеливающих средств, содержащих 10%-ную перекись карбамида. С другой стороны, адгезия стрептококков к отбеленной эмали существенно выше, чем в контроле.

Отбеливание зубов. Влияние на микротвердость и износоустойчивость эмали.

Проводилось много исследований по оценке прочности эмали до и после отбеливания зубов. Почти все они указывают на идентичность микротвердости тканей зуба до и после воздействия. В некоторых исследованиях обнаруживалось незначительное снижение микротвердости, которая затем восстанавливалась до нормы под влиянием ротовой жидкости в клинике или искусственной слюны в эксперименте. Установлено, что антисептический гель, содержащий 10% перекиси карбамида, снижает микротвердость эмали на глубину 25 мкм. Однако этот препарат имеет рН = 5,3, т. е. эффект падения микротвердости объясняется декальцинирующим его действием за счет кислой среды. Аналогичные материалы, имеющие рН = 7,0, не влияют на микротвердость. Наконец, последние исследования с использованием отбеливающе-реминерализирующих циклов показали, что снижаемая 10%-ной перекисью карбамида твердость эмали повышается после аппликации фтор-препаратов, которые улучшают минерализацию твердых тканей. Уменьшение микротвердости эмали является следствием потери минералов поверхностным слоем и в свою очередь обуслов¬ливает снижение ее износоустойчивости. Данное положение подтверждается результатами лабораторных исследований, свидетельствующих о снижении резистентности к стиранию после отбели¬вания зубов перекисью карбамида, которая, впрочем, нормализуется под влиянием реминерализующего действия препаратов фтора.

Влияние на устойчивость к образованию трещин.

Наиболее важным изменением в отбеленной эмали потенциально может являться снижение прочности на скол — устойчивости к образованию трещин, однако этот показатель достаточно глубоко не изучался. Есть данные о том, что прочность эмали на скол снижается на 30% после аппликации 10%-ного геля перекиси карбамида в течение 13 часов. Поскольку данный параметр не коррелирует с падением микротвердости, можно связать снижение устойчивости к появлению трещин с влиянием перекиси на органический матрикс эмали. Разрушение органики приводит к повышению хрупкости ткани.

Влияние на связь эмали с композиционными материалами.

Исследования показали, что и перекись водорода, используемая в клинике, и перекись карбамида, применяемая в домашнем отбеливании зубов, сокращают степень связи эмали и пломбы. Есть дан¬ные о снижении на 40% силы краевого сцепления после 24 часов воздействия 10%-ной перекиси карбамида. В тех случаях, когда на лабораторные образцы эмали в процессе отбеливания или после окончания лечения воздействовали искусственной слюной, сила краевого сцепления не уменьшилась (в противоположность тем исследованиям, где образцы эмали хранились в воде). Тем не менее пока неясно, является ли это исключительно результатом действия слюны на усиление адгезии композита с осветленной эмалью или имеются другие невыявленные механизмы. Влияние отбеливающих агентов на степень связи пломбы с дентином изучено недостаточно, однако есть сведения о том, что адгезия к дентину композитов и стеклоиономерных цементов в результате контакта зуба с перекисью снижается. Внутризубное отбеливание зубов 30%-ной перекисью водорода, после эндодонтического лечения зуба, может приводить к повышению краевой проницаемости при композитных пломбах, причем микропросачивание прямо зависит от длительности воздействия применяемых средств. Некоторые авторы считают, что сила сцепления между тканями зуба и композитом снижается, а краевая проницаемость повышается за счет остатков перекиси водорода или кислорода, включающихся в их состав. Теоретически можно представить, что резервуаром для перекиси (кислорода) являются поры эмали и дентина, заполненные зубной жидкостью. Показано, что перекись водорода может быть удалена из зуба при погружении его в воду на несколько минут. Из дентина при этом удаляется большее количество пероксида, чем из эмали. Предложены различные рекомендации, снимающие проблемы, связанные со снижением силы сцепления эмали и пломбы. Одни из них заключаются в отсроченном пломбировании (через 2 недели после окончания лечения), поскольку качество адгезии возвращается к норме спустя 12—14 дней после завершения отбеливания зубов. Другие рекомендации предусматривают удаление после отбеливания поверхностного слоя эмали на стенках полости или по площади скоса, что обеспечивает нормальный уровень сцепления тканей с адгезивом и композитом. Наконец, предлагается использование современных адгезив- бондов, содержащих ацетон, поскольку растворители (этанол, ацетон) снижают отрицательное действие отбеливающих систем на способность эмали и дентина к сцеплению с композиционными пломбами. Поэтому, вопреки неблагоприятному влиянию гелей, содержащих карбамид, на силу сцепления эмали и дентина с пломбировочными материалами, правильная техника препарирования и применение бондинговых адгезивных систем существенно снижают или исключают краевую проницаемость пломб даже при постановке их сразу после отбеливающих процедур.

 Отбеливание зубов. Влияние на рестоврационые материалы. Влияние на композиционные материалы.

Исследования колориметрическими методами результатов воздействия на композитные пломбы 10%-ным гелем перекиси карбамида показало в одних случаях некоторое осветление материалов. В других случаях изменения были статистически достоверны, однако клинически несущественны. В лабораторных условиях воздействие 10%-ной перекиси карбамида в течение 312 часов приводило к такому же результату, как и хранение образцов в воде, — изменение цвета визуально не отмечалось. После отбеливания гелем на поверхности композита методами профилометрии и СЭМ можно обнаружить некоторую мик-рошероховатость. Однако клинически это нарушение рельефа не проявляется. Исследование твердости композита после воздействия отбеливающего геля выявляет снижение, повышение или стабильность показателя. Такая вариабельность результатов свидетельствует о неодинаковой чувствительности к перекиси водорода различных композитов, а также неравнозначной активности отбеливающих средств. Очевидно, что и шероховатость поверх¬ности, и изменение твердости, если и имеют место, то не являются клинически значимыми. Изучение в лабораторных условиях влияния отбеливающих средств на пломбировочные материалы, содержащие фтор, показало, что нет существенной разницы в количестве реализуемого Активного элемента в зависимости от концентрации перекиси водорода в гелях. Длительные наблюдения установили зависимость количества выделяемого фтора от природы пломбировочного материала. Так, на 35-й день самое высокое содержание фтора обнаруживали стеклоиономерные цементы (СИД), меньшее — компомеры и самое низкое — композиционные материалы. Исследования показали, что при использовании первых поколений бондинговых систем для укрепления композита в полостях V класса отбеливание приводило к повышению краевой проницаемости в области придесневой стенки. Однако применение метода тотального травления и современных адгезив-бондов, которые, будучи гидрофильны, пенетрируют в дентин, снижает риск микропросачивания.

Отбеливание зубов. Влияние на амальгаму.

Лабораторные исследования показывают, что при воздействии отбеливающих средств амальгама выделяет свободную ртуть достаточно длительный период времени (от нескольких часов до нескольких дней). Количество ее, обнаруженное в геле, существенно выше, чем в контрольном растворе фосфатного буфера или слюны. В зависимости от состава амальгамы или отбеливающего геля активность выделения пломбой ртути колеблется в значительных пределах, т. е. не все растворы или гели оказывают существенное воздействие на амальгаму. Поскольку достоверных клинических результатов не получено, рекомендуется относиться настороженно к отбеливанию зубов, имеющих пломбы из амальгамы.

Отбеливание зубов. Влияние на керамику, лютинг-агенты, временные пломбы.

Результаты исследования однозначно показывают, что отбеливатели не изменяют цвета или физических свойств керамики, в том числе фарфора. Воздействие перекисей на фиксирующие цементы недостаточно изучены. Есть данные о частичном растворении стеклоиономеров, особенно цинк-фосфатных цементов гелями, содержащими 10%-ную перекись карбамида. Четких клинических подтверждений этим наблюдениям нет. Перекись водорода и карбамида вызывает микроскопические изменения поверхности временных пломб. Макроскопически могут определяться трещины и впадины на месте аппликации перекиси водорода. Перекись карбамида подобных изменений на макро уровне не вызывает. Метакриловые смолы под влиянием перекиси карбамида изменяют цвет, приобретая оранжевый оттенок. Поликарбоксилатные временные материалы не изменяют окраску.